C’è un dolore che non passa con i farmaci, che non si risolve con un’operazione. È quello dei pazienti cronici: lombosciatalgie che durano anni, artrosi avanzate, neuropatie che mandano scosse elettriche agli arti senza tregua. Persone che non possono più essere operate, troppo fragili, troppo anziane, o semplicemente perché non c’è più niente da riparare. Per loro, la medicina ha sviluppato un’altra strada: la terapia del dolore interventistica, quella che non elimina il problema, ma rende la vita vivibile.
Alexandre Forneris, 42 anni, nato in Belgio ma cresciuto ai Castelli Romani, di questo dolore si occupa ogni giorno all’Ospedale del Vallese, a Martigny, tra le Alpi svizzere. Specializzato in Anestesia e Rianimazione al Policlinico Umberto I della Sapienza di Roma, con un passaggio formativo in Francia, ha scelto di completare il suo percorso in Svizzera. Assunto all’Ospedale di Morges nel 2017, prosegue la sua carriera e la formazione in terapia del dolore nel 2019 presso l’Ospedale di Martigny, dove completa la formazione SSIPM in terapia del dolore interventistica e dove lavora attualmente.
Tra sala operatoria e ambulatorio, Forneris ha imparato a conoscere due sistemi sanitari profondamente diversi. E ora può raccontarli dall’interno: il rispetto delle norme assicurative integrato con le scelte cliniche, la flessibilità dei contratti che in Italia resta un miraggio, il rapporto pubblico-privato, persino come si affronta la morte.
Dottor Forneris, partiamo dall’inizio: perché ha scelto la Svizzera per la sua formazione in terapia del dolore?
«In Svizzera ho trovato una formazione specifica, strutturata, sulla terapia del dolore interventistica. Dopo la tesi di specializzazione avevo le idee chiare: volevo andare oltre la gestione farmacologica del dolore cronico e imparare le tecniche mini-invasive, quelle che ti permettono di intervenire direttamente sulle strutture nervose per ridurre la percezione del dolore. In Italia pochi centri offrono questo tipo di percorso completo”.
Appena entrato in un ospedale svizzero, qual è stata la prima differenza che ha percepito rispetto all’Italia?
«La flessibilità contrattuale. Non è una questione secondaria: cambia proprio il modo in cui vivi la professione. In Svizzera il part-time è una realtà concreta anche per i medici, non un’eccezione burocratica da negoziare con mille difficoltà. Puoi modulare il tuo tempo di lavoro in base alle tue esigenze, costruire collaborazioni parallele, dedicarti a progetti di ricerca o semplicemente avere una vita privata.
Conosco colleghi che lavorano tre giorni a settimana per stare di più con i figli, altri che combinano clinica, insegnamento e attività privata. I turni sono mediamente più gestibili, meno massacranti. Tutto questo incide enormemente sull’equilibrio vita-lavoro, che in Italia per molti medici ospedalieri è più complicato».
In Italia pubblico e privato sono universi separati, spesso in conflitto. Come funziona in Svizzera?
«Non c’è questa frattura ideologica. Qui è normale lavorare contemporaneamente in ospedale e avere un’attività privata parallela, salvo che la struttura non ti chieda esplicitamente l’esclusività contrattuale. Ma anche in quel caso, spesso dopo qualche anno puoi negoziare una percentuale di attività esterna. In Italia chi lavora nel pubblico ha vincoli molto più rigidi, sia economici che contrattuali. Il risultato è che molti bravi medici lasciano il pubblico per dedicarsi solo al privato, impoverendo il servizio sanitario nazionale. In Svizzera questo drenaggio è meno drammatico perché i due mondi convivono e si integrano».
Questa flessibilità è solo un “comfort” personale o cambia qualcosa anche nella qualità del lavoro clinico?
«Cambia eccome. Riduce lo stress cronico, che è uno dei fattori principali di burnout medico, e ti permette di costruire un percorso professionale coerente con le tue ambizioni. Non sei costretto a scegliere tra carriera e vita privata come fosse una condanna. Alcuni colleghi scelgono consapevolmente di lavorare meno ore per essere più presenti in famiglia, senza essere penalizzati o ghettizzati. Altri combinano clinica, ricerca e formazione per crescere professionalmente. Non è solo benessere individuale: è sostenibilità del sistema. Un medico che lavora meglio, fa meno errori, è più empatico con i pazienti».
E il personale sanitario? In Italia parliamo continuamente di carenze croniche, ospedali al collasso, infermieri che emigrano…
«Anche qui manca personale, ma la carenza riguarda soprattutto le figure del comparto: infermieri, tecnici di radiologia, ferristi di sala operatoria, operatori socio-sanitari. I medici invece non mancano, anche perché la Svizzera ha una politica di reclutamento attivo dall’estero: tedeschi, italiani, francesi, libanesi… Gli ospedali svizzeri sono ambienti profondamente multiculturali, questa varietà è ormai la norma».
Lei lavora molto sul dolore cronico. La medicina del dolore in Svizzera ha uno spazio diverso rispetto all’Italia?
«Sì, molto. Qui esistono numerose cliniche del dolore dedicate anche ai pazienti non oncologici, che in Italia sono trascurati o sottovalutati. Il caso più frequente è la lombalgia cronica, che può portare a invalidità permanente e a un deterioramento drammatico della qualità di vita.
Noi offriamo soluzioni interventistiche “meno convenzionali”. Sono tecniche che riducono la percezione del dolore quando non puoi correggere la causa alla radice – per esempio una colonna vertebrale ormai troppo degenerata – e vuoi evitare chirurgie invasive ad alto rischio. Non è magia e non funziona sempre: spesso non elimini il dolore, ma lo riduci abbastanza da permettere al paziente di camminare di nuovo, di dormire, di vivere con dignità. È un obiettivo più modesto della guarigione, ma per questi pazienti è un importante traguardo».
Lei è specializzato in terapia del dolore: che tipo di pazienti vede più spesso nel suo ambulatorio?
«Molti geriatrici che non possono essere operati: anziani con artrosi di ginocchio avanzate, ma con un cuore che non reggerebbe l’anestesia o la riabilitazione post operatoria; pazienti con artrosi importanti e ossa troppo fragili per un intervento di protesi; dolori muscoloscheletrici cronici, anche in sportivi. E poi situazioni meno frequenti particolari: amputati con dolore da arto fantasma, fibromialgie o algoneurodistrofie. E, sempre più spesso, pazienti con comorbidità psichiatriche importanti, dove il dolore si intreccia con depressione, disturbi d’ansia, disturbi somatoformi».
La gestione dei pazienti con problemi psichiatrici è diversa tra Italia e Svizzera?
«Qui i pazienti sono seguiti in collaborazione con gli psichiatri. È un lavoro di squadra: bisogna distinguere quanto del dolore sia legato alla patologia psichiatrica – e quindi richieda soprattutto un trattamento psicofarmacologico e psicoterapeutico – e quanto invece derivi da un problema somatico reale, magari sottovalutato: un’artrosi, un’artrite, una neuropatia.
Il rischio, soprattutto per i medici di medicina generale e di alcuni specialisti che hanno poco tempo a disposizione, è di ricondurre tutto alla componente psichiatrica. Invece serve tempo, multidisciplinarità, e eventualmente opzioni terapeutiche mini-invasive, proprio perché sono pazienti delicati che non tollerano cure farmacologiche pesanti e il ricorso alla chirurgia deve essere valutato con piu attenzione».
Parliamo di formazione medica. Quali sono le differenze sostanziali tra i due Paesi?
«Dipende da cosa guardi. L’università italiana, per bagaglio teorico e tradizione di ricerca biomedica, resta solidissima. La ricerca italiana produce ancora lavori di altissimo livello. È un patrimonio enorme e dovremmo difenderlo con più forza. La Svizzera, invece, è molto più orientata alla pratica clinica: chi esce dalla formazione svizzera ha spesso un bagaglio operativo, di abilità manuali e decisionali, superiore.
Qui esistono esami pratici strutturati, gli OSCE – Objective Structured Clinical Examinations – con simulazioni cliniche realistiche: attori addestrati che simulano sintomi, anamnesi complesse, situazioni di emergenza. Tu devi ragionare in tempo reale, fare diagnosi, gestire il paziente. È una sorta di stress test clinico. E i tirocini sono impegnativi fin da subito, ma anche retribuiti dignitosamente e integrati nel lavoro quotidiano: non sei uno studente che guarda, sei parte del team».
Dal punto di vista del lavoro quotidiano in ospedale: cosa funziona meglio in Italia?
«Nel pubblico italiano, dalla mia esperienza ho notato un approccio più collaborativo tra colleghi medici. Meno competizione interna, meno individualismo. Forse perché molte strutture pubbliche italiane, pur con tutti i loro problemi, non ragionano primariamente in termini di fatturazione e bilanci economici.
In Svizzera c’è una privatizzazione più marcata del sistema: gli ospedali pubblici devono comunque far quadrare i conti, rientrare nelle cifre concordate con le assicurazioni, essere sostenibili economicamente. Questo può aumentare una certa competizione tra reparti, tra specialisti, tra centri. Non è negativo in sé, ma crea dinamiche diverse».
Quindi il peso dell’economia nelle scelte cliniche è maggiore in Svizzera?
«Non direi che influenza direttamente le scelte cliniche nel senso della diagnosi – quello è comunque un principio intoccabile – ma pesa molto il contesto assicurativo. Il sistema sanitario svizzero si basa sui rimborsi dati da assicurazioni private: ogni prestazione deve essere documentata, giustificata, codificata correttamente per essere rimborsata dall’assicurazione. I controlli sono stringenti e rigidi. Se sbagli la codifica, il rimborso può essere negato. Questo comporta una meticolosa burocrazia».
Dal punto di vista del paziente: l’accesso alle cure è più facile o più difficile?
«È diverso, difficile fare confronti netti. La spesa sanitaria svizzera è molto alta e negli ultimi anni si parla moltissimo degli aumenti vertiginosi dei premi assicurativi, che per molte famiglie o pensionati, possono diventare un peso difficile da sostenere. Però il potere d’acquisto medio è più alto che in Italia.
La differenza sostanziale è che ci sono molti tipi di cure fisiche (fisioterapia., lergoterapia, terapie occupazionali balmoterapia) che in Italia non sono coperte dal sistema sanitario nazionale e ne dalle assicurazioni. In Svizzera sì. Questi trattamenti su alcune condizioni, patologie o nel post operatorio, per garantire un buon esito chirurgico, possono fare la differenza.
Tema delicato: il fine vita. Lei ha raccontato che in Svizzera le richieste dei pazienti sono più esplicite.
«Qui non è un tabù parlare apertamente, già durante i ricoveri ordinari, di cosa il paziente vuole che accada in caso di peggioramento delle condizioni cliniche: rianimazione cardiopolmonare, intubazione, dialisi, tracheostomia, nutrizione artificiale. I pazienti – soprattutto quelli anziani o con patologie croniche gravi – scelgono preventivamente cosa fare e le loro volontà vengono registrate in cartella clinica tramite direttive anticipate, quando il paziente è ancora lucido e capace di intendere. Questo alleggerisce enormemente il peso delle decisioni nei momenti critici, quando magari il paziente non è più in grado di esprimersi.
Per quanto riguarda il suicidio assistito, in Svizzera la legge lo consente a determinate condizioni, anche per cittadini stranieri. Esistono associazioni come Exit che accompagnano queste scelte, ovviamente dopo valutazioni mediche approfondite, certificazione di capacità di discernimento, colloqui psicologici. Non è un processo rapido né superficiale. La persona deve essere affetta da una malattia incurabile, soffrire in modo insopportabile, e deve essere in grado di compiere l’atto finale autonomamente.
(Ndr In Italia il quadro normativo è più restrittivo e ancora in evoluzione. Dopo la sentenza della Corte Costituzionale 242/2019 sul caso Cappato-Antoniani, è stato chiarito che l’aiuto al suicidio non è punibile solo a condizioni molto specifiche: malattia irreversibile, sofferenze fisiche o psicologiche intollerabili, dipendenza da trattamenti di sostegno vitale, capacità di prendere decisioni libere e consapevoli. Ma tutto deve avvenire all’interno del Servizio Sanitario Nazionale, con verifiche rigorose da parte di comitati etici territoriali)».
Una cosa che la Svizzera dovrebbe imparare dall’Italia e una che l’Italia dovrebbe imparare dalla Svizzera?
«Dall’Italia, sicuramente la cultura della collaborazione nel pubblico e la solidità della formazione teorica universitaria. Abbiamo una tradizione di ricerca biomedica che è un patrimonio enorme. È un orgoglio nazionale che dovremmo proteggere e finanziare meglio.
Dalla Svizzera, l’Italia dovrebbe imparare l’approccio pratico alla formazione medica e soprattutto la flessibilità lavorativa. Dare ai medici la possibilità di modulare il proprio tempo di lavoro, di combinare meglio pubblico e privato, renderebbe la professione più sostenibile. E alla lunga, proteggerebbe anche la qualità delle cure”.
Laura Alteri
